В__________________________________________

(наименование суда)

Заявитель: ________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий: _______________________________

(почтовый индекс и

___________________________________________.

адрес полностью)

Заинтересованное лицо: _____________________

(наименование;

____________________________________________

фамилия, имя, отчество);

____________________________________________

почтовый индекс и адрес полностью)

Заявление

на отказ совершить нотариальное действие

"___"___________ 200__ г. я обратился к нотариусу __________________

(фамилия, имя, отчество; адрес полностью)

________________________________________________________ с просьбой __________________________________________________________________

(указать, какое нотариальное действие необходимо было совершить)

__________________________________________________________________.

Однако нотариус мне отказал, мотивируя это тем, что ___________________

(привести мотивы отказа нотариуса)

_______________________. Отказ в совершении нотариального действия считаю

необоснованным по следующим основаниям: __________________________________________________________________.

(привести мотивы несогласия)

На основании изложенного, в соответствии со ст. 310 ГПК РФ прошу:

обязать нотариуса __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество; адрес полностью)

выполнить __________________________________________________________.

(указать нотариальное действие)

Приложение:

1) отказ от выполнения нотариального действия;

2) доказательства обоснованности доводов, изложенных в жалобе;

3) копии заявлений;

4) квитанция об уплате государственной пошлины.

"___"____________ 200_ г. Подпись